參與協會-團體會員申請

社團法人台灣失智症協會

團體會員申請表

※團體名稱(中)：

團體名稱(英)：

統一編號：

※電話：

傳真：

電子信箱：

※通訊地址：

※負責人姓名(中)：

※負責人職稱(中)：

※出生年月日：

負責人姓名(英)：

負責人職稱(英)：

身分證字號：

最高學歷：

※負責人性別：

男女

經歷：

※團體代表姓名：

※團體代表性別：

男女

出生年月日：

※職務：

會員人數：

團體成立日期：

証照字號：

發証機關：

業務項目：

申請團體：

負責人：

會員類別：

{{item.Value}}

※為必填欄位
團體會員入會費3,000元(第一年繳交)，常年會費5,000元(每年度繳交，一次繳5年享9折優惠，共22500元)
郵政劃撥帳戶：社團法人台灣失智症協會19688567
地址：（10461）台北市中山北路三段29號3樓之2 ；電話：（02）2598-8580；傳真：（02）2598-6580；
E-mail：tada.tada@msa.hinet.net

送出成功！