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社團法人台灣失智症協會

個人會員申請表

※會員姓名(中)：

※現在工作單位(中)：

※職稱(中)：

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現在工作單位(英)：

職稱(英)：

性別：

男女

身分證字號：

※出生年月日：

經歷：

最高學歷：

※戶籍地址：

※通訊地址：

電話(O)：

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傳真：

※手機：

電子信箱：

※身分：

家屬病友以上皆非

※是否具失智相關專業人員：

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※何處獲知協會訊息：

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對協會的期許：

願意提供協會服務的項目：

備註：

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個人會員入會費500元(第一年繳交)，常年會費1000元(每年度繳交，一次繳5年享9折優惠，共4500元)
郵政劃撥帳戶：社團法人台灣失智症協會19688567
地址：（10461）台北市中山北路三段29號3樓之2 ；電話：（02）2598-8580；傳真：（02）2598-6580；
E-mail：tada.tada@msa.hinet.net

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